1

Об’єкт страхування

Об’єктом страхування є життя, здоров’я, працездатність застрахованої особи.

2

Страхові ризики та обмеження страхування

Страховий ризик – подія (обумовлена договором страхування), на випадок виникнення якої проводиться страхування, яка має ознаки ймовірності та випадковості настання, а саме: гостре захворювання, загострення хронічного захворювання,   розлад здоров’я внаслідок нещасного випадку.

Страховим випадком є звернення застрахованої особи до закладів охорони здоров’я (асистуючої (сервісної) компанії) та отримання застрахованою особою медико-санітарної та іншої пов’язаної допомоги згідно з Програмою медичного страхування, у зв'язку з захворюванням, загостренням хронічного захворювання, розладом здоров'я внаслідок нещасного випадку, іншою допомогою, передбаченою Програмою медичного страхування, що пов'язана з наданням медико-санітарної допомоги. 

Обмеження страхування: не можуть бути застрахованими особи, визнані недієздатними у порядку, встановленому законодавством України, а також особи, які страждають важкими нервовими захворюваннями, гострим енцефалітом, психічними захворюваннями, захворюваннями серцево-судинної системи з порушенням кровообігу важкого ступеню, діабетом у важкій формі, системними ураженнями опорно-рухового апарата, хворі на алкоголізм, наркоманію, хворі на СНІД, інваліди I групи та інваліди ІІ групи, яким висновком медико-соціальної експертизи заборонено (не рекомендовано) здійснення будь-якої трудової діяльності, інваліди за народженням. Дія страхового захисту стосовно конкретної застрахованої особи закінчується, як тільки така особа стала такою, яка не може бути застрахованою з причин, зазначених в цьому пункті, а страхувальник зобов'язаний повідомити про це страховика протягом 5 (п'яти) робочих днів. 

Страховик не несе відповідальності за витрати, пов’язані з:

• медичною допомогою та медичними послугами, що надаються не лікарем, або що не були призначені лікарем, або що надаються за бажанням застрахованої особи;
• медичною допомогою та медичними послугами, що не є обґрунтованими та необхідними з медичної точки зору або не мають лікувальних цілей;
• медичною допомогою та медичними послугами, що були надані (або повинні бути наданими) застрахованій особі безкоштовно;
• медичною допомогою та медичними послугами, що були надані повторно та є аналогічними раніше вже отриманим медичним послугам та медичній допомозі у іншого постачальника таких послуг та допомоги стосовно одних й тих самих скарг, симптомів, синдромів, станів або захворювань, крім випадків, що були схвалені страховиком;
• медичною допомогою та медичними послугами, що мають дослідницький, науковий або експериментальний характер;
• медичною допомогою та медичними послугами, що надаються для зміни маси тіла або для лікування ожиріння;
• медичною допомогою та медичними послугами, що надаються для естетичних або косметичних цілей;
• медичною допомогою та медичними послугами, що надаються для зміни будь-якого органу з метою поліпшити психічне або емоціональне становище застрахованої особи;
• медичною допомогою та медичними послугами, що спрямовані на сприяння або на запобігання статевого зачаття, включаючи але не обмежуючись: штучне запліднення, лікування безпліддя або імпотенції, стерилізація або дестерилізація;
• придбанням протезів різного характеру та призначення, окулярів, контактних лінз (крім того, що зазначено в Програмі медичного страхування), слухових апаратів, кардіостимуляторів, внутрішньоматкових спіралей, корсетів, милиць, ортопедичних пристосувань, інвалідних візків, отриманням візуальної терапії або на будь-який огляд або підбирання схожих пристроїв;
• пересадкою органів, а також з самими органами, їх пошуком та доставкою, а також з оплатою донорів;
• пересадкою тканин, а також самі тканини, за винятком лікування опіків та травм;
• доглядом та лікуванням випадіння волос, включаючи перуки, пересадку волосся або будь-які препарати, які сприяють росту волосся, незалежно від того, призначено це лікарем чи ні;
• лікуванням, що стало необхідним у зв’язку з ускладненнями або наслідками попереднього лікування, яке не підпало під страховий захист згідно з умовами договору;
• наданням наркологічної допомоги;
• супроводженням вагітності, що протікає нормально та нормальних непатологічних пологів (крім того, що є за програмою);
• отриманням застрахованою особою послуг приватних медичних сестер;
• отриманням застрахованою особою послуг від осіб, що не мають права на медичну практику, а також екстрасенсів, інших окультних практиків;
• захворюваннями, пов'язаними з епідеміями стихійними явищами та їх наслідками, при введенні комплексу карантинних заходів (за виключенням ГРВІ);
• всіма видами протезування, всіма видами послуг по підготовці до протезування (крім зазначених в Програмі);
• придбанням медичних пристроїв, що заміщують або корегують функції вражених органів; оперативне лікування, пов’язане з видаленням чи корекцією даних пристроїв
• кардіохірургічними операціями (у т.ч. шунтування, стентування), нейрохірургічними операціями, операціями на серці та судинах;
• комплексним лікуванням захворювань та станів, що потребують заміщувальної терапії;
• лікуванням захворювань, що потребують постійного прийому медикаментів (підтримуюча терапія), за виключенням гострих станів, строком не більше одного місяця на рік;
• плановою діагностикою та лікуванням хронічних захворювань( в т.ч. ендокринної патології), за виключенням гострих станів, строком не більше одного місяця на рік);
• проведенням ліпідограми, імунограми;
• імунізацією, вакцинацією (крім того, що зазначено в Програмі медичного страхування), лікуванням імуномодуляторами;
• будь-яких медикаментів, спрямованих на профілактику захворювання, (крім медикаментів, включених до програми страхування);
• хондропропротекторами, гепатопротекторами;
• пробіотики, еубіотики;
• гіполіпідемічними препаратми;
• протигрибковими препаратами (крім зазначених в Програмії);
• препаратами ензимів загальної дії (вобензим, флобензим, ербісол);
• харчовими добавками (БАД); будь-якими медикаментами, офіційно не зареєстрованими в Україні, як лікарські засоби;
• косметичними засобами, шампунями, пастами;засобами для дезінфекції, засобами особистої гігієни;
• вітамінами (крім того, що зазначено в Програмі медичного страхування);
• препаратами-аналогами гонадотропін – рілізінг - гормону (золадекс, діферелін та інше);
• препаратами групи каберголіну;
• нейролептиками, транквілізаторами, антидепресантами, психотропними, ноотропними засобами;
• медичним засвідченням для видачі довідок (носіння зброї, виїзд за кордон, вступ в учбові заклади, для санаторно-курортного лікування та інші) та видача таких довідок;
• лазерною корекцію зору;

• лікуванням захворювань на наступні хвороби (крім особливостей, зазначених в Програмі страхування): туберкульоз та його ускладнення; онкологічні (добро- та злоякісні) захворювання, в тому числі захворювання крові; порушення менструального циклу та гормонального стану; хронічна ниркова та/або печінкова недостатність, що потребує гемодіалізу; гепатит С, хронічний гепатит В; цирроз; особливо небезпечні інфекційні хвороби згідно класифікації ВООЗ (віспа, чума, холера, сибірська виразка), вірусні геморрагічні лихоманки; ВІЛ- та/або СНІД- інфекції, незалежно від терміну виявлення; психічні та невротичні стани та розлади; вегето-судинна та нейроциркуляторна дистонії (окрім гострих станів); порушення мови  та сну; енурез; спадкові захворювання, що пов’язані з порушенням хромосомного набору; вроджені аномалії, стани та вади розвитку; перинатальні пошкодження та їх наслідки; епілепсія; ДЦП; цукровий діабет та його ускладнення; видалення бородавок, папілом, ліпом, атером, дермоїдних кіст( крім випадків травмування утворень); ендометріоз, дисплазія шийки матки, ерозія шийки матки, фіброміома, кісти, поліпи, мастопатія; герпетична інфекція (включаючи інфекцію EBV, CMV); мікози та оніхомікози кінцівок; cеборея, себорейний дерматит; системний червоний вовчак, псоріаз, екзема, атопічний дерматит, вугрова хвороба; демодекоз, короста; деміелінілізуючі захворювання (розсіяний склероз та інше); бронхіальна астма (крім періодів загострення строком не більше 1 місяця на рік); хронічні ревматоїдні захворювання; системні захворювання сполучної тканини, в т.ч. ревматизм, саркоїдоз,  муковісцидоз тощо; далекозорість, короткозорість, астигматизм, катаракта, глаукома, косоокість, крім станів, що потребують невідкладної допомоги; неспецифічні бактеріальні вагініти та уретро простатити (крім зазначених в Програмі страхування); вікові дегенеративно-дистофічні зміни і захворювання та їх ускладнення, а саме: кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, артрози, артрити. подагра, остеопороз, остеохондроз; діагностика  та лікування міжхребцевих гриж, крім невідкладної допомоги при радикуліті; хронічні хвороби периферійних судин (в т.ч. варикозна хвороба, облітеруючий ендартерііт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, хронічна венозна недостатність); діагностика та лікування синдрому хронічної втоми, імунодефіцитних станів.
• діагностикою та лікуванням інвазійних хвороб шлунково-кишкового тракту (в тому числі амебіаз, лямбліоз, аскаридоз та ін. гельмінтози та паразитарні захворювання);
• комплексним обстеженням на TORCH - інфекції та носійство та лікування;
• діагностикою та лікуванням хвороб, що передаються статевим шляхом за класифікацією Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я (крім зазначених в Програмі страхування);
• класичними венеричними хворобами: сифіліс, гонорея, шанкроїд, лімфогранулематоз паховий, гранульома венерична; іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом:
• з переважним враженням статевих органів – сечостатевий хламідіоз, сечостатевий трихомоніаз, кандідозні вульвовагініти і баланопостіти, сечостатевий мікоплазмоз, генітальний герпес, гострокінцеві бородавки, генітальний контагіозний молюск, гарднерольозний вагініт, уреаплазмоз, урогенітальний шигельоз гомосексуалістів, лобковий педикульоз, папіломавірус;
• з переважним враженням інших органів – цитомегалія, та ін.
• лікуванням аутоімунних та алергічних хвороб (крім невідкладних станів);
• функціональними порушеннями, в т.ч. дисбактеріоз, вазомоторний риніт, ДЖВП, функціональний закріп.

У окремих випадках, Страховик може відшкодувати витрати віднесені до обмежень страхування та здійснити страхову виплату у межах лімітів, що погоджуються Сторонами окремо. Таке рішення приймається  Страховиком на власний розсуд, Страхувальник не має права вимагати здійснення виплати за такими випадками всупереч волі Страховика.

Страховик не відшкодовує моральні збитки та не сплачує та не організовує наступні  товари та  послуги:

• виклик до дому професорів, докторів (кандидатів) медичних наук, провідних фахівців, лікарів вузькопрофільної спеціалізації;
• медичні довідки для ДАІ та інших організацій, довідки для володіння зброєю, відвідування басейну, в тому числі профогляди для отримання таких довідок;
• організація медичної допомоги (крім випадків невідкладної допомоги), якщо спілкування застрахованої особи з Асистансом відбувається з використанням ненормативної лексики, про що є відповідний запис телефонної розмови.
• використання індивідуальної пластикової картки(полісу страхування) особою, яка не є її власником, з метою отримання медичних послуг.
• вартість консультативних послуг у випадку відсутності застрахованої особи вдома при виклику лікаря до додому. Відсутність у застрахованої особи під час консультації, огляду чи проведення обстеження зафіксованих письмово скарг чи симптомів на підставі яких була організована консультація; неявка  застрахованої особи на консультацію без поважних на те причин чи без попередження Асистансу. У цих випадках надання амбулаторно-поліклінічної допомоги при наступному звернунні сплачується застрахованою особою самостійно у розмірі повної вартості наданих послуг;
• консультації лікарів, лабораторно-діагностичні дослідження, призначені з профілактичною метою,в тому числі перед плановою вакцинацією, оформленням довідок в дитячі установи та лікувально- профілактичні заклади,  окрім включених до Програми страхування.

Доставка лікарняного листка в офіс, додому.

3

Мінімальний та максимальний розміри страхової суми (ліміту відповідальності)

Розмір страхової суми: мінімальний розмір страхової суми (ліміту відповідальності) на одну застраховану особу  не обмежений, максимальний розмір страхової суми (ліміту відповідальності) на одну застраховану особу 200 000,00 грн.

4

Мінімальний та максимальний розміри страхової премії та/або страхового тарифу 

Розмір страхового тарифу: від 2,7% - до 71,5% від страхової суми.

Розмір страхової премії (страхового платежу): від 600 грн. - до 30 700 грн. на одну застраховану особу.

5

Вид, мінімальний та максимальний розміри франшизи (за наявності)

Франшиза безумовна - 0% до 90% від страхової суми (ліміту відповідальності), яка може встановлюватись за категоріями медичних закладів та/або за окремим медичним закладом та/або за видом медичної допомоги (послуги) та/або за окремою послугою.

6

Територія та строк дії договору страхування [включаючи інформацію про порядок вступу його в дію та період(и) страхування (за наявності)]

Територія дії договору: Україна (крім територій, на яких ведуться (не завершенні) бойові дії та/або які перебувають в тимчасовій окупації, страхування оточенні (блокуванні), згідно з переліком таких територій, затверджених Наказом Міністерства з питань реінтеграції тимчасово окупованих територій України від 22 грудня 2022 року №309 (зі змінами)).

Строк дії договору: від 15 днів  до 1 року.

Договір страхування набирає чинності з дати початку строку дії договору страхування, але не раніше 00:00 год. дати, наступної за датою надходження страхового платежу за перший період страхування на поточний рахунок страховика.

7

Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат

Винятки із страхових випадків

Не визнаються страховими випадками та не підлягають відшкодуванню виплати на діагностику та будь-яке лікування поза територією дії договору страхування та/або до набрання чинності договором.

 Страховик не визнає подію страховим випадком, якщо захворювання, травматичні ушкодження або інший розлад здоров’я застрахованої особи сталися внаслідок:

- ядерного вибуху, дії іонізуючого випромінювання або іншої зброї масового ураження;

 - війни, вторгнення, військових дій, інших збройних протистоянь, їх наслідків; дії мін, бомб, снарядів, ракет, безпілотних літальних апаратів будь-яких типів (БПЛА), засобів протиповітряної оборони, засобів протиракетної оборони, інших видів зброї (або їх уламків);

 - терористичних актів (терористичний акт означає застосування зброї, вчинення вибуху, підпалу чи інших дій, які створюють небезпеку життю чи здоров'ю людини чи настання інших тяжких наслідків, якщо такі дії були вчинені з метою порушення громадської безпеки, залякування населення, провокації воєнного конфлікту, міжнародного ускладнення, або з метою впливу на прийняття рішень чи вчинення або не вчинення дій органами державної влади чи органами місцевого самоврядування, службовими особами цих органів, об'єднанням громадян, юридичними особами, або привернення уваги громадськості до певних політичних, релігійних чи інших поглядів винного (терориста), а також загроза вчинення таких дій). Даним застереженням також виключаються збитки, пошкодження, видатки або витрати будь-якого характеру, які безпосередньо або опосередковано спричинені, є наслідком або пов'язані з будь-якими діями, спрямованими на контроль, запобігання, придушення, або здійснені у будь-якому зв’язку з терористичним актом або плануванням, підготовкою чи замахом на нього;

 - отруєння алкоголем або будь-якими іншими речовинами, що були вжиті Застрахованою особою з метою або у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння Застрахованої особи, або в зв'язку із діями під час знаходження Застрахованої особи у вказаних станах або під дією психотропних речовин;

 - випадку, який стався в результаті керування транспортним засобом Застрахованою особою (або в результаті передачі Застрахованою особою управління транспортним засобом особі) у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння, або під впливом психотропних речовин або лікувальних препаратів, що погіршують реакцію та увагу, або у хворому чи втомленому стані;

- випадку, який стався в результаті керування транспортним засобом Застрахованою особою (або в результаті передачі Застрахованою особою управління транспортним засобом особі), яка не має права управляти таким транспортним засобом, в тому числі - яка не має посвідчення водія на право керування транспортним засобом даної категорії;

 - вживання Застрахованою особою наркотичних речовин без призначення лікаря; - випадку, який стався в результаті занять Застрахованої особи професійним спортом, травмонебезпечних занять та хобі, участі Застрахованої особи у спортивних тренуваннях, змаганнях, гонках, заняттях небезпечними видами спорту (мотоспорт, альпінізм, спелеологія, кінний спорт, глибоководне занурювання з аквалангом тощо);

- випадку, який стався в результаті переміщення Застрахованої особи повітряним або водним (підводним) апаратом, або у випадку управління ним Застрахованою особою, крім випадків переміщення Застрахованої особи як пасажира на літаку цивільної авіації або на засобі водного транспорту, ліцензованих для перевезення пасажирів та керованих особою, що має відповідні повноваження;

 - польоту Застрахованої особи на безмоторних літальних апаратах, моторних планерах, суперлегких літальних апаратах, а також стрибків з парашутом;

 - проходження Застрахованою особою служби в будь-яких збройних силах та формуваннях;

- самогубства (замаху на самогубство) Застрахованої особи або умисного спричинення Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень або інших умисних дій Застрахованої особи, спрямованих на настання страхового випадку;

 - здійснення Застрахованою особою протиправних дій, що знаходяться у прямому причинно-наслідковому зв’язку з настанням страхового випадку;

- стихійних явищ та їх наслідків, епідемій, карантинів, метеоумов;

 - надзвичайних подій (ситуацій), станів облоги, оголошених органами влади у встановленому законом порядку;

- професійних захворювань, а також порушення Застрахованою особою правил техніки безпеки, правил протипожежної безпеки, правил дорожнього руху;

 -будь-яких подій, пов’язаних із застосуванням Застрахованою особою, випробуванням або зберіганням нею вогнепальної зброї або боєприпасів, вибухових або отруйних речовин.

Страховик не визнає випадок страховим та не здійснює страхову виплату:

 -до набрання чинності Договором або після закінчення строку дії Договору або періоду страхування, за який сплачено страховий платіж;

- у зв’язку з абортом або операцією вакуум екстракції плода, крім випадків вимушеного переривання вагітності, спричиненого захворюванням або нещасним випадком та/або з метою рятування життя Застрахованої особи;

- у зв’язку з пластичною чи відновлювальною хірургією, косметологічними операціями (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика, венектомія тощо);

 - у зв’язку з лікуванням методами мануальної терапії, рефлексотерапії, хіропрактики, масажу, гомеопатії, фіто- та натуротерапії, у зв’язку з мовною, професійно-технічною, гомеопатичною терапією, голкотерапією, лікуванням сном або музикою тощо, а також лікуванням нетрадиційними методами;

- у зв’язку з наданням послуг медичною установою, що не має відповідної ліцензії, або особою, що не має права на здійснення відповідної лікарської діяльності;

 - у зв’язку з реабілітацією, відновлювальним лікуванням та фізіотерапією;

 - у зв’язку із здійсненням Застрахованою особою самолікування;

 - у зв’язку з прямим чи побічним впливом психічного захворювання Застрахованої особи, якщо під час нещасного випадку Застрахована особа була в неосудному стані;

- у зв’язку з проведенням діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів (включаючи, але не обмежуючись ін’єкції ліків);

 - у зв’язку з недотриманням Застрахованою особою призначень та рекомендацій лікаря, порушенням режиму лікувального закладу. У окремих випадках, Страховик може прийняти рішення про визнання події, віднесеної до винятків із страхових випадків, страховим випадком та здійснити страхову виплату у межах лімітів, що погоджуються Сторонами окремо. Таке рішення приймається Страховиком на власний розсуд, Страхувальник не має права вимагати здійснення виплати за такими випадками всупереч волі Страховика.

Підставою для відмови у страховій виплаті є:

 - отримання Застрахованою особою медичних та інших послуг, які не передбачені Програмою медичного страхування, та/або без попереднього звернення до цілодобового сервісного центру Страховика, окрім випадків, коли існувала реальна загроза життю Застрахованої особи у випадку неотримання таких послуг;

 - навмисні дії страхувальника (застрахованої особи), спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями. Кваліфікація дій страхувальника або осіб, допущених до керування ТЗ, встановлюється відповідно до законодавства України;

 - вчинення страхувальником (застрахованою особою) умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;

 - подання страхувальником (застрахованою особою) свідомо неправдивих відомостей про об’єкт страхування (в тому числі повідомлення страхувальником (застрахованою особою) заздалегідь неправдивих відомостей про стан здоров'я Застрахованої особи під час укладення договору), обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;

 - несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку без поважних на це причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);

- наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими договором та Програмою страхування;

 - порушення (невиконання або неналежне виконання) Страхувальником (Застрахованою особою) обов'язків, передбачених Договором;

- ненадання Страхувальником (Застрахованою особою) всіх необхідних документів, які підтверджують настання страхового випадку та розмір збитку (витрат), та які необхідні для прийняття рішення про визнання випадку страховим та здійснення страхової виплати (страхового акту), подання документів, оформлених з порушеннями дійсних норм (відсутні номери, печатки чи дати, наявність виправлень), подання документів, оформлених неналежним чином, зокрема таких, що містять недостовірну інформацію щодо строку, причин та обставин страхового випадку та розміру збитку (витрат);

 - умисне невжиття Страхувальником (Застрахованою особою) необхідних та доступних заходів з метою зменшення розміру заподіяної шкоди (збитків); невиконання Застрахованою особою рекомендацій лікаря, що призвело до погіршення стану її здоров¢я і, відповідно, до збільшення розміру страхових виплат;

- виявлення факту того, що обсяг та характер шкоди (збитків) не відповідають причинам та обставинам страхового випадку;

 - наявність інших підстав, встановлених договором страхування та/або законодавством України. Рішення страховика про здійснення або відмову у здійсненні страхового відшкодування може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

Виключний перелік винятків із страхових випадків та підстав для відмови у страховій виплаті визначається договорі страхування з урахуванням умов відповідної Програми страхування.

8

Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків (за наявності), іншими складовими страхового продукту

Страхова сума (ліміти відповідальності) можуть бути визначені за договором страхування в цілому, за Програмою страхування, за період страхування, за однією застрахованою особою, за видами медичних послуг, окремими страховими ризиками та/або страховим випадком, окремими опціями страхування (або за групою страхових ризиків, випадків, набором опцій), в тому числі індивідуальні та/або корпоративні.

Загальні умови страхового продукту передбачають варіанти страхування на вибір страхувальника (Програми медичного страхування) з набором опцій страхування (складових страхового покриття), перелік яких з відповідними лімітами відповідальності страховика визначений в Додатку до Загальних умов страхового продукту.

В договорі страхування за згодою страховика та страхувальника може бути звужений та/або уточнений (конкретизований) обсяг страхового покриття (набір опцій страхування), а також визначені особливі (індивідуальні) умови страхування. Конкретний розмір страхової суми (ліміту відповідальності) визначається в Програмі медичного страхування та договорі страхування за згодою страховика та страхувальника.

9

Порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат

Надання медичних та інших, передбачених Договором та Програмою медичного страхування, послуг закладом відбувається при узгодженні з сервісним центром Страховика, на підставі пред'явлення Застрахованою особою пластикової картки та документа, що посвідчує Застраховану особу.

При настанні страхового випадку страховик здійснює страхову виплату в розмірі вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної та іншої пов’язаної допомоги у межах страхової суми або лімітів відповідальності (зобов’язань) страховика відповідно до умов договору страхування та Програми страхування для цієї застрахованої особи.

За класом страхування 2 можуть бути передбачені такі варіанти здійснення страхової виплати в разі настання страхового випадку:

1)  фіксована грошова виплата в межах страхової суми (ліміту відповідальності) в абсолютній величині або у відсотках від страхової суми;

2)  відшкодування понесених витрат у межах страхової суми на отримання застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг (уключаючи медичне обстеження, профілактично-оздоровчі, реабілітаційні послуги, забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами) або оплата їх вартості;

3)  поєднання двох попередніх варіантів здійснення страхової виплати.

Якщо умовами договору страхування передбачена франшиза, розмір франшизи вираховується із суми страхової виплати.

Оплату медичних та інших послуг Страховик здійснює безпосередньо закладу, який надавав медичні та/або інші послуги Застрахованій особі в зв'язку зі страховим випадком в межах страхової суми, визначеної Договором та Програмою медичного страхування, згідно з документами закладу охорони здоров'я, що надав Застрахованій особі медичну допомогу (медичні та інші послуги).

У разі оплати медичних та інших послуг безпосередньо Застрахованою особою, за попереднім узгодженням із сервісним центром Страховика, Страховик відшкодовує ці витрати Застрахованій особі на підставі письмової заяви та оригіналів документів, які підтверджують настання страхового випадку, а саме: рахунків закладу охорони здоров'я, первинної медичної документації або витягу з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозології, переліку діагностичних процедур, лікувальних заходів, переліку лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також строку та періодичності їх застосування, вартості. Розмір виплати розраховується виходячи з розміру фактичних витрат, попередньо погоджених зі Страховиком.

При відсутності у медичному та іншому закладі необхідних медико-санітарних засобів (ліки, перев'язочні засоби, одноразовий інструментарій тощо), Страховик відшкодовує Застрахованій особі вартість придбаних нею самостійно зазначених засобів згідно з рахунками (чеками) аптек (фармацевтичних установ) або сплачує вартість таких засобів безпосередньо фармацевтичній установі.

Страхова виплата здійснюється протягом 20 (двадцяти) робочих днів з дати надання Страховику всіх необхідних документів:

• У всіх випадках оплати медичних та інших послуг безпосередньо Застрахованою особою та/або у випадку самостійного придбання Застрахованою особою необхідних медико-санітарних засобів, Застрахована особа надає Страховику такі документи:
• оригінал Заяви на відшкодування витрат (заповнити шаблон);
• згода на обробку персональних даних (заповнити шаблон);
• копія паспорта особи, яка отримує страхову виплату (всіх заповнених сторінок);
• копія ідентифікаційного номеру;
• копія пластикової картки медичного страхування.

Додатково до зазначених вище документів, в залежності від виду отриманої Застрахованою особою медичної допомоги (медичних та інших послуг), Страховику надаються такі документи:

• При самостійному придбанні медикаментів в аптеці:
• копії рецептурних бланків чи відповідний перелік призначених медикаментів, завірений лікарем;
• оригінали розрахункових документів (квитанції, фіскальні чеки, товарні чеки, прибуткові касові ордери).
• копії: Свідоцтво про державну реєстрацію, Свідоцтво платника податку, Ліцензія діяльності (право на торгівлю лікарськими засобами), Витяг з Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (для СПД), Виписка з єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб підприємців, Довідка з Єдиного Державного Реєстру Підприємств та Організацій України.
• При самостійному лікуванні в стоматології:
• оригінал акту виконаних робіт із стоматології;
• оригінали розрахункових документів (квитанції, фіскальні чеки, товарні чеки, прибуткові касові ордери);
• копії: Свідоцтво про державну реєстрацію, Свідоцтво платника податку, Ліцензія діяльності (лікувального закладу), Витяг з Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (для СПД), Виписка з єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб підприємців, Довідка з Єдиного Державного Реєстру Підприємств та Організацій України.
• При перебуванні Застрахованої особи на лікуванні в стаціонарі:
• консультативний висновок, копія або витяг з амбулаторної карти або з історії хвороби, що підтверджують необхідність отримання відповідних медичних послуг;
• копії рецептурних бланків чи відповідний перелік призначених медикаментів, завірений лікарем;
• оригінали розрахункових документів (квитанції, фіскальні чеки, товарні чеки, прибуткові касові ордери);
• довідка, завірена в установленій формі, з медичної установи (епікріз) (зі штампом, печатками, підписами лікарів з розбірливо написаними їх прізвищами) про отримання медичної допомоги в стаціонарі з зазначенням строків звернення, встановленого діагнозу, переліку та кількості назначених медикаментозних препаратів (назви препаратів, форма випуску, дозування, кратності та тривалості  прийому);
• копії: Свідоцтво про державну реєстрацію, Свідоцтво платника податку, Ліцензія діяльності (лікувального закладу), Ліцензія діяльності (роздрібна торгівля лікарськими засобами), Витяг з Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (для СПД), Виписка з єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб підприємців, Довідка з Єдиного Державного Реєстру Підприємств та Організацій України.
• При самостійному отриманні медичних амбулаторних послуг:
• копія направлення на отримання медичної послуги;
• оригінали розрахункових документів (квитанції, фіскальні чеки, товарні чеки, прибуткові касові ордери);
• копії: Cвідоцтво про державну реєстрацію або виписки з ЄДРПОУ закладу, що надає послуги; Свідоцтво платника податку закладу, що надає послуги; Ліцензія лікувального закладу (якщо оздоровчі послуги відносяться до заходів медичної практики та надаються закладом охорони здоров’я), Витяг з Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (для СПД), Виписка з єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб підприємців, Довідка з Єдиного Державного Реєстру Підприємств та Організацій України;
• платіжне доручення або квитанція про сплату податку (для СПД).

Страховик має право перевіряти надану інформацію та вимагати додаткових документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та розмір витрат, а також направляти до Застрахованої особи власного лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я Застрахованої особи.

Застрахованій особі/спадкоємцю(-ям) застрахованої особи/ довіреній особі застрахованої особи страхова виплата здійснюється страховиком на підставі письмової заяви одержувача страхової виплати та страхового акта, який складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що визначається страховиком.

Якщо застрахованою особою є дитина (застрахована особа віком до 16 років), страхова виплата здійснюється її батькам (усиновителям) або особі, яка визнана опікуном згідно законодавства України.

У разі смерті Застрахованої особи, Страховик здійснює виплату страхової суми (її частини) спадкоємцю (-цям) Застрахованої особи за законом (у всіх випадках оплати медичних та інших послуг безпосередньо Застрахованою особою та/або у випадку самостійного придбання Застрахованою особою необхідних медико-санітарних засобів).

Протягом 10 (десяти) робочих днів (якщо інший строк не передбачений договором страхування) з дати отримання всіх необхідних документів, передбачених договором страхування, страховик:

приймає рішення про здійснення страхової виплати та складає страховий акт. Страхова виплата здійснюється протягом 10 (десяти) робочих днів (якщо інший строк не передбачений договором страхування) з дати складання страхового акту; або приймає рішення про відмову у страховій виплаті та протягом 5 (п’яти) робочих днів  з дати прийняття такого рішення повідомляє про це страхувальника (одержувача страхової виплати) в письмовій формі, з обґрунтуванням причини відмови.

Закладам охорони здоров'я/асистуючій (сервісній) компанії страхова виплата здійснюється страховиком в порядку і в строки, встановлені договором про співробітництво між страховиком і зазначеними установами.

Страховик та страхувальник мають право призначити за свій рахунок розслідування або оцінку, яку проводить експерт незалежної експертної організації, з метою встановлення обставин, причин настання страхового випадку і розміру шкоди.

Страховик має право відстрочити страхову виплату, про що зобов’язаний повідомити страхувальника (одержувача страхової виплати) в письмовій формі протягом 5 (п’яти) робочих днів (якщо інший строк не передбачений договором страхування), у випадках, коли:

• не повністю з’ясовані обставини страхового випадку, розмір шкоди, обставини, які підтверджують право одержувача страхової виплати на її одержання - до з'ясування таких обставин, але не більше, ніж на 60 (шістдесят) робочих днів з дати отримання страховиком останнього документу, необхідного для з’ясування обставин, причин настання страхового випадку та розміру шкоди;
• проти страхувальника (одержувача страхової виплати) порушено кримінальне провадження, що має безпосереднє відношення до страхового випадку – до винесення остаточного рішення по цьому кримінальному провадженню;
• страхувальником не сплачено страхові платежі за періоди страхування, що лишилися до кінця дії договору страхування – до оплати платежів;
• в інших випадках, передбачених договором страхування – однак не більше, ніж на 60 (шістдесят) робочих днів з дати отримання від страхувальника (одержувача страхової виплати) останнього документу, необхідного для з’ясування обставин, причин настання страхового випадку та розміру шкоди.

Договір страхування, по якому страхову виплату здійснено у розмірі меншому, ніж страхова сума, зберігає силу до кінця строку його дії. При цьому, відповідальність страховика визначається як різниця між страховою сумою, встановленою для застрахованої особи договором страхування, та раніше проведеними страховими виплатами.

У будь-якому разі, загальна сума виплат за одним або декількома страховими випадками по кожній застрахованій особі не може перевищувати страхової суми або лімітів відповідальності (зобов’язань) страховика, встановлених договором страхування та Програмою медичного страхування для цієї застрахованої особи.

Договір страхування, по якому страхову виплату здійснено в розмірі страхової суми, припиняє свою дію з дати страхової виплати.

Якщо на дату настання страхового випадку діяли також інші договори добровільного медичного страхування, укладені страхувальником / застрахованою особою з іншими страховиками, то страхова виплата, що виплачується усіма страховиками, не може перевищувати розміру шкоди, заподіяної застрахованій особі. При цьому кожний страховик здійснює виплату пропорційно розміру страхової суми за укладеним ним договором страхування.

Страхова виплата здійснюється в безготівковій формі на поточний рахунок отримувача.

Днем виплати страхового відшкодування вважається дата списання коштів з поточного рахунку страховика.

Після перерахування страхового відшкодування за реквізитами, вказаними страхувальником (одержувачем страхової виплати) письмово в Заяві про страхову виплату, страхувальник (одержувач страхової виплати) не може змінювати одержувача страхової виплати. Здійснена страхова виплата не підлягає поверненню Страховику та повторному перерахуванню.

Договором страхування за згодою Сторін може бути передбачений інші порядок розрахунку та здійснення страхової виплати.

10

Можливі наслідки для споживача в разі невиконання ним обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини

Невиконання страхувальником обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку без поважних на це причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків) – може бути підставою для відмови у страховій виплаті.

У разі несплати страхувальником чергової частини страхової премії у встановлений договором строк (у разі сплати страхової премії частинами) - дія договору припиняється та договір втрачає чинність. При цьому договір страхування вважається достроково припиненим з дня, наступного за встановленим у договорі страхування днем сплати чергової частини страхової премії, якщо інше не передбачено умовами договору.

11

Інформація про можливість придбати страховий продукт окремо або разом із супутнім та/або додатковим товаром, роботою або послугою, що не є страховою, як складова одного пакета або договору

Страховий продукт та договір страхування не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими. 

У зв’язку з укладенням договору відсутня необхідність отримання додаткових чи супутніх послуг страховика та/або третіх осіб, пов’язаних з отриманням фінансової послуги за договором.

Страховий продукт може запропонований для укладення окремого договору або в рамках пакетної пропозиції страхових послуг страховика.

12

Умови отримання знижки на страховий продукт та акційні пропозиції страховика (за наявності), включаючи терміни їх дії

Знижки на страховий продукт та акційні пропозиції страховика не передбачені.